오바마케어의 간략한 소개와 문제점

오바마 케어란 무엇이고 왜 문제가 되는가

최근 미국은 오바마 케어를 둘러싼 갈등이 심화되어 14년만에 다시 연방정부 업무가 마비(Shutdown)되는 사태에 이르게 되었다. 오바마 케어를 둘러싸고 민주당과 공화당이 양보없는 대립 속에서 예산안이 표류하게 되어 새로운 회계연도가 시작되는 10월 1일까지 예산이 의회를 통과하지 못한 것이다. 공화당이 장악한 하원에서 오바마 케어의 시행을 1년 늦추는 예산안을 통과시키면 민주당이 장악한 상원에서 이를 뒤집는 수정안을 통과시켜 상ㆍ하원간에 접점을 찾지 못하였기 때문이다.

오바마 케어가 무엇이기에 이렇게 연방정부 업무를 마비시킬 정도로 중요한 것인가. 오바마 케어의 내용을 살펴보고 오바마 케어가 논란이 되는지에 대해서도 간략히 알아보겠다.

1. 오바마 케어 도입배경

오바마 케어가 도입된 배경에는 미국 의료서비스의 문제가 있다. 미국의 의료비 지출은 주요 선진국에 비해 매우 높은 편이나, 전반적인 서비스의 질은 전세계적으로 낮은 수준에 머물고 있다.

미국의 의료보험 제도는 민간의료보험을 주축으로 하여 메디케어(65세이상), 메디케이드(저소득층) 등 정부에서 운영하는 의료보장제도가 제한적ㆍ보완적 역할을 하는 구조이다.

미국의 의료비 지출은 1970년에 1인당 1,300달러로 GDP의 7%를 차지하였으나, 30년동안 1인당 소득증가율보다 매년 평균 2.5%정도 더 증가하여 2004년의 1인당 의료비 지출은 GDP의 약 16%(6,300달러)에 이르고 있다. 의료의 질적 측면에서 조사한 연구결과를 보아도 환자의 절반 정도만이 적정한 치료를 받고 있는 것으로 나타나고 있다.

미국의 의료접근성은 특히 문제가 된다. 의료서비스를 이용하는데 제한이나 한계가 있는 의료보험 미가입자가 4,700만명으로 미국인 6명중 1명에 이르지만 민간의료보험 체계하에서 의료사각 지대로 방치되고 있는 실정이다.

2. 오바마 케어(Obama Care) 도입

오바마 케어는 악명높은 미국 의료보험을 개혁하기 위해 가장 최근에 도입된 의료보험 제도이다. 오바마 케어란 "The Patient Protection and Affordable Care Act"(약칭 The ObamaCare Bill)에 따라 도입되는 여러가지 의료보험 관련 제도를 통칭하는 용어이다.

오바마 케어 법은 2009년 12월 하원을 통과하고, 2010년 3월 상원 통과와 오바마 대통령의 서명으로 효력을 갖게 된다. 그후 이 법률은 계속적인 논란에 휘말리고 결국은 미 연방대법원에서 효력을 다툰 끝에 2012년 6월 합헌으로 결정되게 된다. 이 법은 10개 장으로 구성되어 있고, 총 2천페이지가 넘는 방대하고 복잡한 내용을 담고 있다.

Title I. Quality, Affordable Health Care for All Americans

Title II. The Role of Public Programs

Title III. Improving the Quality and Efficiency of Health Care

Title IV. Prevention of Chronic Disease and Improving Public Health

Title V. Health Care Workforce

Title VI. Transparency and Program Integrity

Title VII. Improving Access to Innovative Medical Therapies

Title VIII. Community Living Assistance Services and Supports Act (CLASS Act)

Title IX. Revenue Provisions

Title X. Reauthorization of the Indian Health Care Improvement Act

3. 오바마케어 내용

오바마케어는 기존 의료보험 체계에 일대 혁신을 예고한다. 오바마케어가 추구하는 방향은 모든 국민이 연령ㆍ건강상태와 관계없이 동등한 조건으로 보험에 가입하는 것이다.

가. 전국민 의료보험

의료보험 의무가입 대상은 서류미비자, 불법이민자, 저소득층 등을 제외한 모든 시민권자와 영주권자¹⁾이다. 전국민 의료보험을 통해 의료서비스의 사각지대에 놓인 무보험자 4,700만명중 상당수가 의료보험 혜택을 받을 수 있을 것으로 보인다. 전국민 의료보험을 이루기위해 오바마케어가 취한 정책수단은 미가입자에 대한 벌금 부과와 일정 소득이하 자에 대한 정부보조, 확장된 메디케어 프로그램이다.

○ 벌금부과

대상은 개인과 기업으로 나누어 볼 수 있다. 개인의 경우 의무가입 대상이 미가입할 경우 당장 내년부터 벌금을 내어야 한다. 내어야 하는 벌금은 2014년에는 연간 95달러 또는 소득의 1%중 큰 액수, 2015년에는 325달러 또는 소득 2%로 매년 증가한다. 기업중 주당 30시간 이상 풀타임 직원²⁾이 50인 이상인 기업은 의무가입 대상으로 미가입시 벌금이 있다³⁾. 직원수가 적은 기업이 의료보험을 직원에게 제공하면 세제혜택을 제공하도록 하고 있다.

○ 정부보조

정부보조는 정부가 설치한 온라인 건강보험 상품거래소에서 제공하는 보험상품에 정부보조금을 주는 방식이다. 캘리포니아에서 오바마케어 시행을 관할하는 커버드 캘리포니아(Covered California)에 따르면 연방빈곤선 138%에서 400% 사이의 캘리포니아 거주 개인은 건강보험 상품 가입시 정부보조가 담긴 상품을 선택할 수 있다.

○ 확장된 메디케어 프로그램⁴⁾

확장된 메디케어 프로그램은 메디케어 가입대상 소득수준을 조정하는 것이다. 캘리포니아주의 경우 총 850만명이 메디케어 프로그램에 가입하고 있는데 2014년부터 100만명 ~ 200만명 정도 더 가입할 수 있도록 조정한다.

소득에 따른 의료보험 대상

가구 구성원 수	Medi-Cal 대상*)	보험료 보조 대상
1	$15,860	$15,860 - $45,960
2	$21,400	$21,400 - $62,040
3	$26,950	$26,950 - $78,120
4	$32,500	$32,500 - $94,200
5	$38,050	$38,050 - $110,280

*)Medi-Cal은 대상자(장애가 있거나, 연간 소득이 기준이하인 자)에게 제공되는 무료 건강보험 프로그램

※ 2013년도 소득 기준

나. 차별없는 가입

차별없는 가입이란 기존 병력이나 노령 등을 이유로 의료보험회사가 보험가입을 거부하거나 강제 해지 또는 높은 가산금을 내도록 하는걸 금지하는 것이다. 예를 들어 불치병인 암이나 큰 수술을 받아야 했던 환자들의 재계약을 회피하던 보험사들의 관행이 없어지게 되는 것이다.

또한 보험혜택의 등급⁵⁾(플레티넘, 골드, 실버, 브론즈)을 나눌 수 있지만, 기본적인 의료혜택은 어떠한 등급에서도 제공되어야 한다고 규정하고 있다. 기본적인 의료혜택에는 외래환자 진료, 응급 서비스, 입원, 임산부 및 신생아 진료, 정신 건강 및 약물 남용 장애 치료, 처방약, 재활 및 훈련 서비스 및 장비, 실험실 서비스, 예방 및 건강 서비스와 만성질환 지원, 아동 서비스(치과 및 안과 진료 포함)가 있다.

또한 보험료를 낮추기 위하여 온라인 건강보험 상품거래소를 설치하여 모든 의료보험 상품을 한번에 비교할 수 있도록 하고 있다. 이들 상품은 기본적인 의료혜택을 포함하고 있어야 하고, 가입을 거부하거나 중도 취소할 수 없도록 하고 있다. 상품거래소를 이용하는게 정부보조를 받을 수 있는 유일한 방법이기에 모든 의료보험 가입은 이곳을 통해 이루어질 것이다.

상품거래소 보험료 예시(실버 등급, 40세, LA지역)

의료보험	보험료 부담	소득
		$17,235이하	$22,980이하	$28,725이하	$45,960이하
Anthem	개 인	$50	$123	$195	$254
	국 가	$195	$132	$60	$0
Blue Shield	개 인	$57	$121	$193	$252
	국 가	$195	$132	$60	$0
Health Net	개 인	$27	$90	$162	$222
	국 가	$195	$132	$60	$0
Kaiser  Permanente	개 인	$99	$162	$234	$294
	국 가	$195	$132	$60	$0
L.A. Care	개 인	$58	$122	$194	$253
	국 가	$195	$132	$60	$0

4. 오바마 케어에 대한 논란

오바마 케어에 대한 가장 큰 이념적 논란은 전 국민에게 자신의 의사와 관계없이 의료보험 가입을 강제한다는 점이다. 이 부분은 공화당에서 가장 공격을 하는 부분으로 국민들에게 심정적인 동조를 받는 부분이기도 하다. 일부에서는 전 국민에게 민간의료보험을 강제함으로 민간보험회사들만 배불린다는 불만이 나오기도 한다.

그렇지만 전국민 가입은 오바마 케어의 핵심이고, 전세계 의료보험제도의 가장 기본적인 부분이기도 하다. 전국민 가입이 이루어지지 않으면 의료보험 가입의 역선택⁶⁾을 피할 수 없고 보험회사는 의료비용 증가로 보험료를 인상하는 악순환에 빠지게 되어 현행 의료보험 제도의 문제점을 그대로 안게 된다.

의료보험을 강제하기 위해 벌금을 부과하는 것에 대해서도 논란이 크다. 경제사정이 어려워 의료보험 상품을 구입하지 못하는데 벌금을 부과하는건 과도하다는 비판이다. 미국정부도 이런 부분에 대한 비판을 고려하여 빈곤층을 위한 확장된 메디케이드 프로그램을 내놓고 있다.

오바마 케어의 가장 큰 현실적인 문제는 정부의 의료보험 보조금 부담을 증가시켜 재정적자를 심화시킨다는 점이다. 의회예산국(CBO)에 따르면 오바마케어를 위한 정부지출이 2013년부터 10년간 총 1조 7,600억 달러에 이를 것으로 추산한 바 있다. 이에 따라 공화당에서는 시행연기⁷⁾를 통해 적자폭을 줄여야 한다고 주장하고 있다.

기업의 비용증가 문제도 많이 논의된다. 기업 종업원에 대한 의료보험 가입을 강제하는건 기업의 비용을 증가시키고 경제를 어렵게 한다는 것이다.

5. 맺은말

높은 의료비 지출과 낮은 의료서비스, 넓은 의료사각 지대는 미국 의료보험제도를 개혁의 대상으로 몰아가고 있다. 국민 모두에게 의료보험 혜택을 주자는 오바마 케어의 명분은 그 누구도 반대할 수 없다. 그렇지만 누가 그 값을 치룰 것인지, 과연 국민전체의 복지가 의도하는 대로 개선될 것이냐, 시행을 원만히 할 수 있는 행정력과 대상자들의 계몽이 돼있느냐는 여전히 논란의 여지가 있다. 하지만 오바마 케어가 현재 의료보험 제도에 대한 올바른 정책대응 인지에 대한 논란은 접어두더라도 미국의 의료보험 제도가 개혁의 대상인건 분명하다.

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1) 영주권을 취득한지 5년 이상 경과한 자를 대상으로 한다. 다만, 아동과 임산부의 경우 영주권 취득후 5년이 경과하지 않아도 의료보험 혜택을 받을 수 있음.

2) 노동법상 주당 40시간 이상을 풀타임 직원으로 보나 일부 기업에서 벌칙금을 피하기 위해 직원 노동시간을 줄이려는 움직임이 있어 30시간 이상을 풀타임으로 규정됨.

3) 50인 이상 기업에 대한 벌금부과는 2015년 부터로 연기됨.

4) 대법원 판결에 따라 도입은 주정부 판단에 맡겨짐. 캘리포니아의 경우 Medi-Cal이란 이름으로 도입된 상태임.

5) 등급이 높을수록 실제 의료서비스를 받을 때 개인이 부담해야 하는 비용이 줄어듬.

6) 의료비가 많이 나올 것으로 우려되는 사람들 위주로 의료보험에 가입하는 문제임. 이 경우 의료보험 회사는 의료비가 많이 나올 사람들을 구분하여야 하는 문제가 발생하고 결국 보험가입의 거래비용 증가로 이어짐.

7) CBO에 따르면 개인의무가입 시행을 1년 늦출 경우 향후 10년간 350억 달러의 재정지출을 줄일 수 있다고 추정함.